Calle y Número

¿Quien refiere al paciente o como se enteró de nosotros?

Razón Social

Diabetes
Cáncer
Presión Alta
¿Hay alguna otra enfermadad importante en su familia?

¿El alérgico?
¿Se encuentra tomando algún medicamento o suplemento alimenticio?
¿Le han practicado alguna operación o cirugía?

Excluyendo las cirugías u operaciones ¿Que enfermedades importantes ha tenido?(espeficique año)

¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?
¿Ha tenido hepatitis?
¿Es diabetico?
¿En alguna ocasión le han detectado alta presión?

¿Actualmente Fuma?
¿Acostumbra tomar bebidas alcoholicas?
¿Utiliza algún tipo de drogas?
¿Realiza Ejercicio?

Describa los sintomas o molestias que presenta

Favor de leer nuestro aviso de privacidad
Acepto que eh leido y estoy de acuerdo con el aviso de privacidad
No deseo que se utilicen mis datos para fines secundarios